Introduction
La fibrillation auriculaire (FA) est l’une des arythmies les plus répandues dans la société européenne et sa prévalence augmente chez les personnes âgées. Les études épidémiologiques montrent que son incidence ne fera qu’augmenter avec le temps. De nombreuses ressources ont été mobilisées pour améliorer la détection et le traitement, ainsi que pour optimiser la qualité de vie des patients affectés, mais elle reste l’un des principaux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de réduction de l’espérance de vie chez les hommes et les femmes. Un rôle clé dans ce scénario menaçant est joué par l’accident vasculaire cérébral ischémique – une maladie dont le risque est cinq fois plus élevé en cas de FA concomitante. Étant l’une des principales causes d’invalidité et de morbidité dans la société, l’accident vasculaire cérébral consomme d’énormes ressources. Cela pourrait être modifié avec des méthodes de dépistage améliorées et une intervention pharmacologique précoce.
La fibrillation auriculaire est plus courante chez les personnes âgées. Avec le vieillissement, les atria commencent à changer leur structure. Ils accumulent plus de graisse et de tissu fibreux, ce qui provoque des perturbations de la conduction. Ces changements structurels et fonctionnels altèrent les contraction, mènent à une inflammation chronique et à la formation d’un thrombus, augmentant ainsi le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique.
Détection
La FA est souvent insidieuse et cliniquement silencieuse. Une étude finlandaise de 2016 a montré que dans 21,9% des cas, l’accident vasculaire cérébral est la première manifestation d’une FA. Si la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral en cas de FA est réalisable avec des anticoagulants oraux, le suivi et la détection de la maladie deviennent être cruciaux.
Une période d’au moins 30 secondes de FA est considérée comme diagnostiquement significative. Elle doit être documentée lors de l’enregistrement de l’ECG selon le critère de l’irrégularité complète des complexes QRS sans ondes P. Cependant, cela reste un défi, car la FA tend à apparaître comme une arythmie paroxystique, et même de courtes périodes peuvent entraîner un accident vasculaire cérébral. C’est pourquoi la méthode préférée d’enregistrement des signaux de l’ECG évolue progressivement vers des méthodes de détection prolongée novatrices favorisant une sensibilité accrue.
Élaboration de lignes directrices
En tenant compte du développement des lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) concernant la FA, on constate une attention accrue portée à la détection et à la manière dont elle doit être effectuée. On observe un changement en faveur de l’ECG prolongé. Dans les lignes directrices ESC de 2006, il n’y à que peu d’informations sur la durée du monitorage, alors que celles de 2010 et 2012 indiquent que, indépendamment des symptômes cliniques, après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT), en cas de suspicion de FA, un monitorage Holter devrait être effectué pendant jusqu’à 7 jours. Ce qui est important, c’est que le monitorage sur 7 jours peut valider jusqu’à 70% de FA. De plus, les dispositifs implantables et les enregistreurs d’événements ont été classés comme une option précieuse.
Les méthodes d’ECG prolongé ont trouvé une place particulière dans le dépistage des patients neurologiques ayant surmonté un AVC ou un AIT. En 2015, Lancet Neurology a publié des données issues de dix études (plus de 600 patients) montrant qu’il existe plus de 3 fois plus de chances (10,5% vs 3%) de diagnostiquer une fibrillation auriculaire post-AVC avec un monitorage sur 7 jours (par rapport à un examen standard de 24 heures)
Toutes ces conclusions ont conduit à des recommandations de classe I selon lesquelles chez tous les patients présentant des symptômes ou des complications de FA, il est conseillé de considérer un monitorage ECG supplémentaire. Après un AVC ou un AIT, il peut être bénéfique de monitorer pendant 5 jours avec un ECG intermittent.
Changement de dispositifs
Non seulement la durée du monitorage est importante, mais aussi le confort et la simplicité d’utilisation pour le patient. Avec la miniaturisation continue des équipements et les progrès technologiques, plusieurs options différentes pour le dépistage de la FA de longue durée attirent plus d’attention par rapport à l’ECG standard à 12 dérivations ou au Holter. Leur avantage réside souvent dans une durée de batterie prolongée, permettant un enregistrement presque continu et une simplicité d’utilisation, ce qui est important pour les systèmes utilisés par des patients âgées. Les résultats de ces études sont prometteurs, allant des systèmes électrocardiographiques exploités par les patients, aux moniteurs ECG adhésifs thoraciques, en passant par l’ECG sur smartphone ou les systèmes basés sur des chemises. Un ECG intermittent du pouce deux fois par jour sont également un outil pratique, facilitant le dépistage chez les patients à risque.
La perspective du cardiologue
« Le nombre d’enregistrements ECG à long terme a augmenté régulièrement au cours des dernières années dans notre établissement. Une raison en est que les ECG à long terme sont supérieurs aux enregistrements conventionnels de 24 heures chez les patients suspects de fibrillation auriculaire. »
Cependant, la quantité de données s’accompagne d’un travail manuel supplémentaire par examen. On peut facilement imaginer à quel point il peut être écrasant de gérer de multiples enregistrements Holter de 7 jours. C’est là que la technologie moderne entre en jeu: le Dr Ingold résume en disant:
« Il était autrefois très chronophage d’analyser des enregistrements à long terme avec notre logiciel Holter conventionnel. Grâce à Cardiomatics, l’interprétation est maintenant rapide et fiable.”
Conclusions
Au fil du temps, le monitorage prolongé de la FA attire de plus en plus d’intérêt. Des données convaincantes montrent des progrès dans l’application d’un enregistrement de 72 heures ou plus dans la détection de cette arythmie répandue; cependant, aucun consensus sur la durée optimale du monitorage n’a été établi. Il convient également de souligner que les enregistrements prolongés sont plus souvent obtenus avec des dispositifs portables ou télémétriques novateurs et avec l’aide supplémentaire d’algorithmes intelligents. Nous avons encore besoin de recherches approfondies sur les méthodes proposées de monitorage et d’essais multicentriques étendus pour déterminer la durée optimale de l’analyse du rythme et ses avantages.
- Jaakkola J, Mustonen P, Kiviniemi T, et al. Stroke as the First Manifestation of Atrial Fibrillation. PLoS One. 2016;11(12):e0168010.
- Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G. et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(4): 377-387.