Wprowadzenie
Wybuch epidemii nowego koronawirusa zmienił podejście systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Do tej pory uznawaliśmy za oczywiste możliwość przeprowadzania wielu testów laboratoryjnych, takich jak długoterminowe monitorowanie EKG czy echokardiografia. Teraz dostęp do tych udogodnień został drastycznie ograniczony, ponieważ są one teraz wykorzystywane do walki z wirusem.
Wgląd patogenetyczny SARS-Cov-2
Pierwsi pacjenci zostali zdiagnozowani z COVID-19 w pierwszych dniach grudnia 2019 roku w chińskim mieście Wuhan, dotychczas znanym z Instytutu Wirusologii. Po rozprzestrzenieniu się patogenu na całym świecie większość przypadków miała postać zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ale wiele ośrodków zdrowia zgłosiło także uszkodzenia mięśnia sercowego1, prowadzące do ostra uszkodzenia serca, niewydolności serca i arytmii. Pacjenci z wcześniej istniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi, takimi jak nadciśnienie, niewydolność serca, choroba wieńcowa i stany arytmiczne, mają gorszy rokowanie oraz wyższe wskaźniki przyjęć do oddziałów intensywnej opieki niż reszta populacji2. Istnieje wiele hipotez patogenetycznych dotyczących uszkodzenia mięśnia sercowego wywołanego przez SARS-Cov-2, w tym molekularne wiązanie się z receptorami ACE2, obecnymi nie tylko w pęcherzykach płucnych, ale także na kardiomiocytach i ich inwazja3; burze cytokinowe wtórne do infekcji płuc, prowadzące do dramatycznego wzrostu sygnałów zapalnych szkodzących innym organom4, 5; oraz niekorzystne reakcje na proponowane leczenie.
Udział serca w COVID-19
Studia obserwacyjne przeprowadzone przed dzisiejszym dniem wykazały, że bezpośredni udział serca w COVID-19 może przyczynić się do objawów prezentowanych przez pacjentów oraz długoterminowych wyników związanych z niszczeniem tkanki serca6, 7. Raporty włoskich badaczy7 wskazują, że wielu ludzi z potwierdzoną obecnością SARS-Cov-2 zmarło podczas kwarantanny, co można przypisać nagłemu zgonowi sercowemu (SCD) i zdarzeniom arytmicznym. Obie te cechy stawiają poważne pytania, czy prawdziwą twarzą wirusa jest kardiotoksyczność. Ponadto istnieją jeszcze bardziej zagrożone grupy, które powinny być starannie monitorowane poza szpitalami – pacjenci z wcześniej istniejącymi chorobami arytmicznymi, takimi jak grupy sugerowane przez międzynarodową grupę arytmologów8. Wykorzystanie długoterminowego monitorowania Holtera wydaje się być potencjalnie użytecznym narzędziem dla tych pacjentów. Przede wszystkim Holter-EKG nie wymaga obecności pacjenta na miejscu i można go wykonać za pomocą technik zdalnych. Co więcej, wydaje się być niezawodnym narzędziem do oceny ryzyka arytmii nie tylko w fazie ostrej, ale także jako ocena długoterminowych powikłań związanych z włóknieniem mięśnia sercowego.
Rozważania terapeutyczne
Wiele ośrodków zaproponowało opcje leczenia nowej choroby. Do tej pory nie istnieje leczenie specyficzne dla patogenu, a proponowane leki obejmują liczne leki farmakologiczne, głównie ukierunkowane na blokowanie odpowiedzi zapalnej i tym samym zmniejszenie trwającej burzy cytokin. Substancje eksperymentalnie stosowane w klinikach na całym świecie najczęściej obejmują potężne agenty stosowane w reumatologii, takie jak pochodne chininy: chlorochinę i hydroksychlorochinę, antybiotyk makrolidowy azitromycynę9 oraz bezpośrednie leki przeciwwirusowe: rybawirynę, remdesiwir, oseltamiwir, lopinawir/rytonawir i inne10. Leki przeciwmalaryczne odnotowano jako skuteczne w zapobieganiu zespołowi ostrej niewydolności oddechowej, ale ich spektrum działań niepożądanych obejmuje przedłużenie odstępu QT i dysfunkcję układu przewodzenia serca z powodu zwiększonej długości depolaryzacji. Azitromycyna wykazuje potencjał powodowania potencjalnie śmiertelnych arytmii prowadzących do nagłego zgonu sercowego11. W zwykłym ustawieniu klinicznym łączenie tych leków stawiałoby poważne pytania, ale staniemy w obliczu śmiertelnej i wcześniej nieznanej choroby, co stawia nas w zupełnie innej sytuacji. W komunikacji internetowej wspieranej przez American College of Cardiology, Simpson et al. proponują algorytm redukcji ryzyka dla lekarzy stosujących te środki lecznicze12. Niemniej jednak należy podkreślić, że ryzyko jest poważne i pacjenci powinni być regularnie poddawani badaniom EKG13. Możliwe rozwiązania obejmują także Holter-EKG, który jest potwierdzonym i łatwym w użyciu narzędziem do monitorowania zarówno zdarzeń arytmicznych, jak i zmian segmentu QT. Nowoczesne urządzenia, takie jak przylepne plastry i przyjazne w projektowaniu rejestratory używane do długoterminowego monitorowania, zapewniają łatwy sposób komunikacji z profesjonalistami medycznymi. Algorytmy medyczne mogą wspierać brakujących lekarzy w ocenie zarejestrowanych sygnałów. Ich użycie zdecydowanie powinno być brane pod uwagę w miarę rozprzestrzeniania się choroby i potrzeby jeszcze bliższej współpracy przemysłu medycznego oraz profesjonalistów medycznych.
Podsumowanie
Rozprzestrzenianie się COVID-19 stanowi zagrożenie dla systemów ochrony zdrowia na całym świecie, nie tylko ze względu na jego ostre objawy, ale także na długoterminowe szkody. Powikłania arytmiczne są jednym z objawów choroby i powinny być brane pod uwagę w algorytmach diagnostycznych i terapeutycznych. Monitorowanie Holter-EKG wydaje się być wykonalnym sposobem zarządzania zaburzeniami rytmu serca u pacjentów dotkniętych SARS-Cov-2.
Referencje
[1] Bansal M: Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr 2020; 14:247-250.
[2] Wu Z, McGoogan JM: Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama 2020.
[3] Xiong T-Y, Redwood S, Prendergast B, Chen M: Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European heart journal 2020.
[4] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020; 395:497-506.
[5] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020.
[6] Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM, Metra M: Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology 2020.
[7] Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, Fassini GM, Tondo C: Cardiac and arrhythmic complications in Covid-19 patients. Journal of cardiovascular electrophysiology 2020.
[8] Wu CI, Postema PG, Arbelo E, Behr ER, Bezzina CR, Napolitano C, Robyns T, Probst V, Schulze-Bahr E, Remme CA, Wilde AAM: SARS-CoV-2, COVID-19 and inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm 2020.
[9] Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D: Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020:105949.
[10] Zhou M, Zhang X, Qu J: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical update. Frontiers of Medicine 2020.
[11] Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM: Azithromycin and the risk of cardiovascular death. The New England journal of medicine 2012; 366:1881-1890.
[12] Simpson TF, Kovacs RJ, Stecker EC: Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19. Cardiology Magazine: American College of Cardiology, 2020, pp.
[13] Roden DM, Harrington RA, Poppas A, Russo AM: Considerations for Drug Interactions on QTc in Exploratory COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) Treatment. Circulation 2020.