Mimo że kliniczne objawy COVID-19 są głównie związane z układem oddechowym, wirus wpływa także na inne narządy, zwłaszcza na układ sercowo-naczyniowy. Najnowsze badania sugerują, że w niektórych przypadkach występują zaburzenia rytmu serca. Nawet placówki zdrowia o ograniczonych możliwościach mogą teraz szybko wdrożyć długoterminowe monitorowanie EKG w celu śledzenia ewentualnych zdarzeń kardiologicznych oraz monitorowania pacjentów z chorobami przewlekłymi lub osobami, które wyzdrowiały po przebyciu łagodnych objawów.
Powikłania sercowo-naczyniowe
Chińska Narodowa Komisja Zdrowia (NHC) zgłosiła, że wśród wszystkich przypadków koronawirusa objawy sercowo-naczyniowe były pierwszym objawem choroby u wielu pacjentów1. Według badań, są one związane z gorszymi wynikami – doniesiono, że pacjenci z istniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi mieli najwyższą śmiertelność (10,5%) po zakażeniu COVID-192.
Najczęstsze powikłania sercowo-naczyniowe obejmują zaburzenia rytmu: migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy i migotanie komór; uraz serca, zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, zatorowość płucną oraz rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)3. Etiologia zaburzeń sercowo-naczyniowych jest różnorodna, obejmuje hipoksję, stres katecholaminowy, obniżenie ACE2, aktywację układu współczulnego, zapalenie mięśnia sercowego oraz toksyczne działanie leków – wszystkie te czynniki predysponują pacjentów do zaburzeń rytmu serca4.
Badania: zaburzenia rytmu nadkomorowego i komorowego
Hipoksemia wywołana przez COVID-19 może prowokować migotanie przedsionków (AF), które jest jednym z najczęstszych współistniejących schorzeń krytycznych. W kilku badaniach szacowano, że występowanie AF wynosiło 10% u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii (ICU)5. AF może pograszać pojemność minutową serca i jest silnie związane z gorszymi wynikami oraz wyższą śmiertelnością w grupie pacjentów z pozytywnym wynikiem na SARS-CoV-2.
Według opublikowanej kohorty klinicznej 138 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, Wang et. al zaobserwowali, że 16,7% pacjentów rozwinęło zaburzenia rytmu serca. Było to drugie najpoważniejsze powikłanie po ARDS (ostra niewydolność oddechowa) i częściej występowało również u pacjentów w ICU (44,4% vs. 6,9%; P < .001)6.
Inne badanie oceniające 148 pacjentów wykazało, że prawie jedna dziesiąta rozwinęła zaburzenia rytmu serca. Dotyczyło to 7% pacjentów, którzy nie wymagali leczenia ICU oraz 44% pacjentów z oddziałów intensywnej terapii. Grupy nie były podzielone według rodzaju arytmii7.
Retrospektywne badanie obserwacyjne 85 śmiertelnych przypadków COVID-19 wykazało, że większość pacjentów cierpiała na niekomunikatywne choroby przewlekłe (nadciśnienie, cukrzycę, chorobę wieńcową) i zmarła z powodu niewydolności wielonarządowej. Wśród innych powikłań, 60% pacjentów rozwinęło arytmie. Jednakże złośliwe arytmie rzadko były przyczyną śmierci (2,47% wszystkich pacjentów)8.
Badanie autorstwa Colon et al., obejmujące 115 pacjentów z COVID-19, wykazało, że 16,5% z nich rozwinęło przedsionkowe częstoskurcze. Arytmie występowały u 27,5% pacjentów z ICU – 12 z nich miało migotanie przedsionków, sześciu pacjentów rozwinęło migotanie przedsionków, a jeden pacjent miał częstoskurcz przedsionkowy. Pacjenci w tej grupie byli starsi i mieli wyższe stężenia CRP i d-dimerów, ale nie było różnicy w wartościach ciśnienia krwi w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń rytmu9. Ponadto nie było związku między nieprawidłowościami segmentu ST lub poziomem wysoko-czułego troponiny a arytmiami, co jest w sprzeczności z badaniem Guo et al., w którym pacjenci z podwyższonymi poziomami TnT mieli częstsze występowanie złośliwych arytmii (11,5% vs. 5,2%), w tym częstoskurcze komorowe i migotanie komór10.
Na podstawie wyników obu badań nie ulega wątpliwości, że zaburzenia rytmu serca często prowadzą do pogorszenia hemodynamicznego. Colon et al. wykazali związek między koniecznością mechanicznej wentylacji a występowaniem zaburzeń rytmu (p = 0,0002). Ponadto pacjenci z arytmiami przedsionkowymi wymagali znacznie dłuższego leczenia naczyniopresyjnego i większych dawek noradrenaliny niż inni. Czas trwania częstoskurczu przedsionkowego wynosił średnio 6,9 + 7,3 dni, a wskaźnik śmiertelności wyniósł 26,3% (5 pacjentów)9.
Skutki uboczne leków mogą również być przyczyną zaburzeń rytmu serca. Leki przeciwmalaryczne, chlorochina i hydroksychlorochina, były testowane na pacjentach z COVID-19. Długotrwałe stosowanie leków przeciwmalarycznych może zwiększać czas depolaryzacji, prowadząc do dysfunkcji węzła przedsionkowo-komorowego i/lub jego układu Hisa. Hydroksychlorochina może również wywołać przedłużenie odstępu QT, co może prowadzić do polimorficznych VT (torsade de pointes) i nawet nagłej śmierci sercowej4,11. Z tego powodu wszyscy pacjenci, zwłaszcza ci z chorobami sercowo-naczyniowymi, niewydolnością nerek lub zaburzeniami elektrolitowymi, wymagają ciągłego monitorowania.
Zgodnie z badaniami, leki przeciwwirusowe, takie jak remdesiwir, lopinawir i interferon 2b, mogą również przyczyniać się do zaburzeń rytmu12. Opublikowany raport przypadku wykazał znaczące przedłużenie QT (620 ms) u pacjenta leczonego lewofloksacyną, hydroksychlorochiną i azitromycyną, które można skutecznie zarządzać poprzez podanie dożylnie lidokainy13.
Wnioski
Coraz więcej badań i raportów przypadków wskazuje, że zakażenie COVID-19 wiąże się z zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów z licznie występującymi współistniejącymi chorobami sercowymi. Zaawansowane zapalenie, znaczne uszkodzenie mięśnia sercowego i zaburzenia elektrolitowe zwiększają ryzyko arytmii i mogą pogarszać rokowanie pacjenta. Markery biomarkeryczne mięśnia sercowego u wszystkich pacjentów powinny być kontrolowane, ponieważ mogą być używane do oceny ryzyka pacjenta i określenia najlepszego schematu leczenia.
Niezawodne monitorowanie kardiologiczne pacjentów z COVID-19
Wpływ COVID-19 na rozwój chorób sercowo-naczyniowych wymaga dalszych badań, ale dostępne już wyniki sugerują, że pacjenci powinni być regularnie badani pod kątem arytmii. Niestety, w rzeczywistości nie zawsze jest to wykonalne.
Szpitale chorób zakaźnych nie zawsze dysponują odpowiednimi zasobami ludzkimi. W ostatnich miesiącach doświadczyliśmy zbliżenia wielu placówek do swoich granic. Ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się koronawirusa i konieczność ochrony personelu medycznego wprowadzono automatyzację pracy tam, gdzie jest to możliwe.
Systemy AI do automatycznego analizowania zapisów EKG są pomocne w szybkim wykrywaniu chorób serca, w tym arytmii. Oszczędzają czas potrzebny na ręczną interpretację i nie wymagają lokalnych zasobów sprzętowych ani oprogramowania. Wystarczy przesłać EKG do chmurowego systemu Cardiomatics, aby otrzymać wynik w ciągu kilku sekund.
Na podstawie najnowszych wyników analiza EKG jest również zalecana dla pacjentów rekonwalescentów z łagodnymi objawami, którzy nie muszą być hospitalizowani. Dzięki Cardiomatics jest to dostępne w każdym ośrodku opieki zdrowotnej. Poproś o wersję próbną, aby przekonać się, jak działa.
Bibliografia
[1] Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17(5):259-60.
[2] Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2352-71.
[3] Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020.
[4] Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, Fassini GM, Tondo C. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(5):1003-8.
[5] Seecheran R, Narayansingh R, Giddings S, Rampaul M, Furlonge K, Abdool K, et al. Atrial Arrhythmias in a Patient Presenting With Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) Infection. J Investig Med High Impact Case Rep. 2020;8:2324709620925571.
[6] Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
[7] Liu K, Fang YY, Deng Y, Liu W, Wang MF, Ma JP, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020;133(9):1025-31.
[8] Du Y, Tu L, Zhu P, Mu M, Wang R, Yang P, et al. Clinical Features of 85 Fatal Cases of COVID-19 from Wuhan. A Retrospective Observational Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(11):1372-9.
[9] Colon CM BJ, Chiles JW, McElwee SK, Russell DW, Maddox WR,, GN K. Atrial Arrhythmias in COVID-19 Patients. JACC: Clinical Electrophysiology. 2020.
[10] Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020.
[11] Carpenter A, Chambers OJ, El Harchi A, Bond R, Hanington O, Harmer SC, et al. COVID-19 Management and Arrhythmia: Risks and Challenges for Clinicians Treating Patients Affected by SARS-CoV-2. Front Cardiovasc Med. 2020;7:85.
[12] Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1504-7.
[13] Mitra RL, Greenstein SA, Epstein LM. An algorithm for managing QT prolongation in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients treated with either chloroquine or hydroxychloroquine in conjunction with azithromycin: Possible benefits of intravenous lidoc