Wstęp
Migotanie przedsionków (AF) jest jedną z najczęściej występujących arytmii w społeczeństwie europejskim, a jego częstość występowania rośnie wśród osób starszych. Badania epidemiologiczne pokazują, że jego obecność będzie tylko wzrastać z upływem czasu. Wiele zasobów zostało zaangażowanych w celu poprawy wykrywania i leczenia oraz optymalizacji jakości życia pacjentów dotkniętych tą chorobą, jednak wciąż pozostaje ona jednym z głównych czynników ryzyka niewydolności serca, udaru mózgu oraz obniżonej oczekiwanej długości życia zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Kluczową rolę w tym niebezpiecznym scenariuszu odgrywa udar niedokrwienny – choroba, której ryzyko jest pięciokrotnie wyższe przy współistniejącym AF. Będąc jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i chorób w społeczeństwie, udar pochłania ogromne zasoby. Sytuacja ta mogłaby się zmienić dzięki ulepszonym metodom przesiewowym i wczesnej interwencji farmakologicznej.
Jak wcześniej wspomniano, migotanie przedsionków występuje częściej u osób starszych. Wraz z wiekiem, przedsionki zaczynają zmieniać swoją strukturę. Pojawia się w nich więcej tkanki tłuszczowej i włóknistej, co powoduje zaburzenia przewodzenia. Zmiany strukturalne i funkcjonalne upośledzają skurcz i prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego oraz tworzenia się skrzepliny, co zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego.
Wykrywanie
Migotanie przedsionków często jest podstępne i klinicznie bezobjawowe. Badanie fińskie z 2016 roku wykazało, że w 21,9% przypadków udar jest pierwszym objawem migotania przedsionków. Jeśli obniżenie ryzyka udaru w AF jest możliwe dzięki doustnym antykoagulantom, monitorowanie i wykrywanie tej choroby powinno być kluczowe.
Za diagnostycznie istotne uznaje się wystąpienie AF trwającego co najmniej 30 sekund. Musi być ono udokumentowane podczas nagrania EKG zgodnie z kryterium całkowitej nieregularności zespołów QRS bez załamków P. Jednak pozostaje to wyzwaniem, ponieważ AF ma tendencję do pojawiania się jako arytmia napadowa, a nawet krótkie epizody mogą prowadzić do udaru. Dlatego preferowany sposób rejestrowania sygnałów EKG stopniowo zmienia się w kierunku nowych, wydłużonych metod wykrywania, które faworyzują podwyższoną czułość.
Rozwój wytycznych
Biorąc pod uwagę rozwój wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących AF, można zauważyć, że większa uwaga jest skierowana na wykrywanie i sposób jego przeprowadzania. Obserwuje się zmianę w kierunku wydłużonego EKG. W wytycznych ESC z 2006 roku praktycznie nie ma informacji na temat długości monitorowania, natomiast w 2010 i 2012 roku stwierdzono, że niezależnie od objawów klinicznych, po udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym (TIA), z podejrzeniem AF, powinno się przeprowadzić monitorowanie Holterowskie przez okres do 7 dni. Ważne jest, że monitorowanie przez 7 dni może potwierdzić AF nawet w 70% przypadków. Również urządzenia wszczepialne i rejestratory zdarzeń zostały uznane za wartościową opcję.
Metody wydłużonego EKG znalazły szczególne miejsce w badaniach przesiewowych u pacjentów neurologicznych, którzy przeszli udar lub TIA. W 2015 roku Lancet Neurology opublikował dane pochodzące z dziesięciu badań (ponad 600 pacjentów), które wykazały, że mamy ponad 3-krotnie większe szanse (10,5% vs 3%) na zdiagnozowanie migotania przedsionków po udarze dzięki 7-dniowemu monitorowaniu (w porównaniu do standardowego 24-godzinnego badania).
Wszystkie te wnioski doprowadziły do zaleceń klasy I, że u wszystkich pacjentów z objawami lub powikłaniami AF zaleca się rozważenie dodatkowego monitorowania EKG. Po udarze lub TIA może być korzystne monitorowanie przez 5 dni za pomocą przerywanego EKG.
Zmiana urządzeń
Ważne jest nie tylko wydłużenie czasu monitorowania, ale także komfort i prostota użytkowania dla pacjenta. Wraz z postępującą miniaturyzacją sprzętu i postępem technologicznym, kilka różnych opcji długotrwałego monitorowania AF zyskuje większą uwagę w porównaniu do standardowego EKG 12-odprowadzeniowego lub Holtera. Ich zaletą jest często długotrwałe działanie baterii, co umożliwia prawie nieprzerwane nagrywanie oraz prostota użytkowania, co jest istotne dla systemów obsługiwanych przez pacjenta, które są odpowiednie do efektywnego kosztowo przesiewania u osób starszych. Wyniki tych badań są obiecujące, począwszy od: systemów elektrokardiograficznych obsługiwanych przez pacjenta, przyklejanych plastrów na klatkę piersiową, EKG na iPhone’a lub systemów opartych na koszulkach. Również pomysł na przerywane EKG kciuka dwa razy dziennie to wygodne narzędzie, ułatwiające przesiewanie pacjentów zagrożonych.
Perspektywa lekarza
„Liczba długoterminowych nagrań EKG systematycznie wzrasta w naszej placówce. Jednym z powodów jest to, że długoterminowe EKG przewyższa konwencjonalne 24-godzinne nagrania u pacjentów z podejrzeniem migotania przedsionków.”
Jednak ilość danych wiąże się z większą ilością pracy manualnej na jedno badanie. Nietrudno sobie wyobrazić, jak przytłaczające może być przetwarzanie wielu 7-dniowych nagrań Holtera. W tym momencie na scenę wkracza nowoczesna technologia: Dr Ingold podsumowuje to, mówiąc:
„Analiza długoterminowych nagrań z naszym konwencjonalnym oprogramowaniem Holtera była bardzo czasochłonna. Dzięki Cardiomatics interpretacja jest teraz szybka i niezawodna.”
Wnioski
Z upływem czasu, wydłużone monitorowanie EKG migotania przedsionków cieszy się coraz większym zainteresowaniem. Przekonujące dane pokazują postęp w stosowaniu rejestracji trwającej 72 godziny lub dłużej w wykrywaniu tej złośliwej arytmii; jednak nie ustalono konsensusu co do tego, jak długo powinno trwać monitorowanie. Warto również podkreślić, że wydłużone rejestracje są coraz częściej realizowane za pomocą nowoczesnych urządzeń przenośnych lub telemetrii, a także przy dodatkowej pomocy inteligentnych algorytmów. Wciąż potrzebujemy dalszych badań nad proponowanymi metodami monitorowania oraz szeroko zakrojonych badań wieloośrodkowych w celu określenia optymalnego czasu analizy rytmu i jej korzyści.
- Jaakkola J, Mustonen P, Kiviniemi T, et al. Stroke as the First Manifestation of Atrial Fibrillation. PLoS One.
- Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G. et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(4): 377-387.