Wywiad z prof. Michaelem Kühne i prof. Christiną Meyer-Zürn – liderami badania SWISS-AF-Burden z Uniwersytetu w Bazylei.
Badanie SWISS-AF-Burden jest prowadzone w Uniwersyteckim Szpitalu w Bazylei, w ramach którego badany jest wpływ obciążenia migotaniem przedsionków na incydenty takie jak udar, niewydolność serca i demencja. Szersza wiedza na temat pacjentów z migotaniem przedsionków może pomóc w dostosowaniu leczenia medycznego do indywidualnych cech każdego pacjenta w przyszłości. W celu optymalizacji procesu badawczego, Uniwersytecki Szpital w Bazylei zaprosił do współpracy firmę Cardiomatics.
Migotanie przedsionków znane jest jako nowa „epidemia” w kardiologii. Dlaczego?
MK: Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrzymującą się arytmia serca w praktyce klinicznej, a jego częstość występowania dramatycznie wzrasta. W wieku 45 lat ryzyko rozwoju AF wynosi ponad 20%, a wzrasta do 38%, jeśli obecny jest co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.
Co może wyjaśnić tak szybki wzrost występowania migotania przedsionków?
CMZ: Szybki wzrost AF można przypisać zaawansowanemu wiekowi ludzi w krajach rozwiniętych oraz rosnącej częstości występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak nadciśnienie, cukrzyca i otyłość.
Co czyni migotanie przedsionków tak niebezpieczną chorobą?
CMZ: Migotanie przedsionków jest silnie związane z ryzykiem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak udar, niewydolność serca i zgon, a także z dysfunkcją poznawczą i obniżoną jakością życia.
Prof. Michael Kühne, przez ostatnie 20 lat zajmował się profesjonalnie leczeniem migotania przedsionków. Jak zmienił się podejście do leczenia tej choroby? Jak zmieniła się diagnostyka migotania przedsionków przez ten czas?
MK: W ciągu ostatnich 20 lat dowiedzieliśmy się wiele na temat najlepszych podejść medycznych i interwencyjnych w leczeniu AF. Wprowadzenie doustnych antykoagulantów niezależnych od witaminy K (NOAC) pomogło przezwyciężyć ograniczenia tradycyjnej antykoagulacji antagonistami witaminy K (np. wąskie przedziały terapeutyczne, wymagające częstego monitorowania i dostosowywania dawki), a NOAC są przynajmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K w zapobieganiu udarom, ale bezpieczniejsze pod względem krwawienia. Jeśli chodzi o ablacje AF, szanse na sukces izolacji żył płucnych znacznie się poprawiły, a wskaźniki powikłań zmniejszyły się. Ponadto wprowadzono zintegrowane podejście do leczenia AF, skupiające się na chorobach współistniejących. W ostatnich latach coraz więcej pacjentów używa swoich smartfonów, smartwatchy lub innych urządzeń noszonych do przesiewowego badania AF.
Na czym obecnie opiera się leczenie migotania przedsionków? Czy zmieniło się w wyniku opublikowania najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego?
CMZ: Leczenie AF opiera się na strategiach kontroli rytmu i częstości. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowanymi latem 2020 roku, zarządzanie pacjentami z AF powinno opierać się na holistycznym podejściu Better Care for Atrial fibrillation (ABC), które zapewnia zintegrowaną opiekę nad pacjentami z AF na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. W tym podejściu „A” oznacza Antykoagulację/unikanie udaru, „B” lepsze zarządzanie objawami i „C” optymalizację sercowo-naczyniową i współistniejące choroby. Rok 2020 był również ważny dla leczenia AF ze względu na publikację próby EAST-AFNET 4, która wykazała, że wczesne leczenie AF w przebiegu choroby wiąże się z lepszymi wynikami.
Zgodnie z obecnymi wytycznymi, rozpoznanie migotania przedsionków zobowiązuje lekarzy do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego i w razie potrzeby rozpoczęcia terapii przeciwkrzepliwej. Jak ocenia Pani/Pan stosowanie obecnych wytycznych przez lekarzy?
MK: Wynik CHA2DS2-VASc to narzędzie, które rutynowo stosują lekarze i które daje jasną rekomendację dotyczącą terapii przeciwkrzepliwej doustnej lub przeciwskazuje jej. Jednak lekarze powinni uważać, aby nie stosować zmniejszonych dawek NOAC, jeśli nie ma jasnych wskazań. W przyszłości mamy nadzieję, że będziemy mogli znacznie lepiej przewidywać ryzyko udaru, korzystając z połączonych wyników (np. uwzględniających obciążenie AF i biomarkery), aby dalej personalizować terapię.
Z jakimi pytaniami borykają się badacze w projekcie Swiss-AF-Burden?
CMZ: Aby właściwie alokować zasoby służby zdrowia, konieczne jest lepsze zrozumienie obciążenia AF oraz jego wpływu na wyniki. W projekcie Swiss-AF Burden dążymy do zwiększenia naszej wiedzy na temat związku między obciążeniem AF, definiowanym jako procent czasu w AF, a jego skutkami zdrowotnymi, głównie udarem/zatorowością systemową i dysfunkcją poznawczą.
Jaką metodologię stosuje się w prowadzeniu badania?
MK: Pacjenci z kohorty Swiss-AF finansowanej przez SNSF, wieloośrodkowego badania obserwacyjnego obejmującego 2415 pacjentów z 14 ośrodków w Szwajcarii, są włączani do badania Swiss-AF Burden, jeśli cierpią na AF paroksysmalne lub uporczywe. W tych pacjentach obciążenie AF jest mierzone dwukrotnie, rok po roku, i korelowane z wydarzeniami wynikowymi. Ponadto ocenia się informacje na temat struktury i funkcji serca za pomocą rezonansu magnetycznego serca. Podgrupa pacjentów została poddana wszczepieniu rejestratora pętli do ciągłego pomiaru obciążenia AF przez cały okres badania.
Dlaczego zdecydowali się Państwo na użycie narzędzia opartego na sztucznej inteligencji Cardiomatics do analizy sygnału EKG? Jak to wpływa na pracę Państwa zespołu?
CMZ: W ramach projektu Swiss-AF Burden mierzymy obciążenie AF ręcznie z standardowego 7-dniowego rejestratora Holtera EKG. Używany przez nas system medyczny zapewnia wysokiej jakości i wiarygodne wyniki oparte na dokładnych algorytmach. Pomaga to nam niezależnie walidować nasze wyniki, szczególnie w przypadku pacjentów z wieloma epizodami AF i wysoko szumowymi nagraniami, gdzie ręczna ocena obciążenia AF może być wyzwaniem.
Jak zmienia to Państwa codzienną rutynę pracy z analizami cyfrowymi opartymi na chmurze od Cardiomatics?
MK: Platforma internetowa jest bardzo prosta i przyjazna użytkownikowi. Po przesłaniu surowego sygnału EKG uzyskujemy dostęp do szczegółowego raportu w ciągu kilku godzin. W rutynie klinicznej może to zaoszczędzić dużo czasu w porównaniu do czasochłonnej analizy zapisów Holtera przy użyciu tradycyjnego oprogramowania Holtera.
Czy możecie podzielić się Państwo wstępnymi wynikami na podstawie zebranych danych?
CMZ: Obecnie nadal włączamy pacjentów i intensywnie pracujemy nad sygnałami EKG. Jesteśmy przekonani, że niedługo będziemy mogli przedstawić pierwsze wyniki naszej pracy.
Jak potencjalnie wyniki końcowe badania Swiss-AF-Burden mogą wpłynąć na obecne zalecenia dotyczące leczenia migotania przedsionków?
MK: Swiss-AF Burden dostarczy nowych i unikalnych spostrzeżeń na temat związku między bezpośrednio zmierzonym obciążeniem AF a jego skutkami zdrowotnymi, głównie udarem. Jeśli uda nam się udowodnić, że obciążenie AF ma istotny wpływ na wymienione wyniki końcowe, wyniki zaleciłyby szczególne uwzględnianie obciążenia AF w określaniu ryzyka i włączenie tego parametru do ocen ryzyka oraz kalkulatorów do przewidywania udarów, a potencjalnie również do narzędzi decyzyjnych dotyczących terapii przeciwkrzepliwej doustnej.
Jest Pani/Pan liderem grupy badawczej na Uniwersytecie w Bazylei, która zajmuje się najczęstszymi arytmiami. Nad jakimi dodatkowymi aspektami migotania przedsionków obecnie pracujecie?
MK: Oprócz badania Swiss-AF Burden obecnie oceniamy związek pomiędzy cichymi zmianami mózgowymi a spadkiem funkcji poznawczych u pacjentów z AF, które również mają duży wpływ na nasze systemy ochrony zdrowia. W ramach finansowanego przez SNSF projektu Swiss-AF Brain, dążymy do odkrycia mechanizmów leżących u podstaw spadku funkcji poznawczych u tych pacjentów, wykonując zaawansowane badania rezonansu magnetycznego mózgu. Aby zbadać przyczynową rolę AF w rozwoju zmian mózgowych i deficytów poznawczych, zainicjowaliśmy grupę kontrolną pacjentów w rytmie zatokowym (projekt kontrolny Swiss-AF finansowany przez SNSF), którzy będą obserwowani i porównywani z pacjentami z AF włączonymi do kohorty Swiss-AF.
W jakich innych obszarach związanych z diagnozą i leczeniem migotania przedsionków wymagane są pilne badania?
CMZ: Najnowsze techniki cyfrowej analizy EKG (np. uczenie maszynowe i sztuczna inteligencja) oraz nowe technologie do przesiewowego badania i diagnozowania AF (np. urządzenia noszone) zostały niedawno wprowadzone. Te innowacje oferują nam nowe możliwości personalizacji leczenia AF oraz poprawy stratyfikacji ryzyka u indywidualnego pacjenta. Jednak wciąż brakuje badań oceniających te możliwości w szczegółach oraz prób definiujących, które grupy pacjentów z AF czerpią największe korzyści. W kontekście leczenia AF, luki w obecnej wiedzy obejmują rolę biomarkerów w leczeniu AF, stosowanie przeciwkrzepliwe doustnych u konkretnych pacjentów z AF (np. po terapii zastawkowej serca, po krwotoku lub udarze) oraz różne inne kwestie związane z ablacji cewnikowej (np. technika ablacji, wartość w zapobieganiu postępowi AF).
Jak uważa Pan/Pani, jak pandemia COVID-19 wpłynęła na diagnozę migotania przedsionków?
MK: W czasie pierwszego szczytu pandemii wiosną 2020 roku strach przed COVID-19 powstrzymał wielu pacjentów od odwiedzin w szpitalach, prawdopodobnie także pacjentów z objawami związanymi z AF, którzy jeszcze nie zostali zdiagnozowani. Potencjalnie ratujące życie terapie, takie jak przeciwkrzepliwość doustna oraz terapie kontroli rytmu i częstości, nie zostały wdrożone u tych pacjentów.
Czy ustalenie obciążenia migotania przedsionków może być istotne dla dalszego zarządzania pacjentami, w szczególności tymi, którzy nie doświadczają jego objawów i bez innych obciążeń medycznych?
CMZ: W badaniu Swiss-AF dowiemy się dużo o bezpośrednim związku między obciążeniem AF a niekorzystnymi wydarzeniami sercowo-naczyniowymi. Pomoże to dalej zdefiniować próg obciążenia AF, przy którym należy rozpocząć terapię przeciwkrzepliwą, także u pacjentów o niskim ryzyku, z bardzo dużym obciążeniem AF i u tych o niskim obciążeniu, którzy są wysokim ryzykiem.
Dziękujemy za poświęcony czas!
