Einleitung
Vorhofflimmern (VHF) ist eine der am weitesten verbreiteten Arrhythmien in europäischen Gesellschaften und tritt zunehmend bei älteren Menschen auf. Epidemiologische Studien zeigen, dass seine Präsenz mit der Zeit immer weiter wachsen wird. Viele Ressourcen wurden eingesetzt, um seine Erkennung und Behandlung zu verbessern sowie die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu optimieren, aber es bleibt weiterhin einer der führenden Risikofaktoren für Herzinsuffizienz, Schlaganfall und eine verringerte Lebenserwartung bei Männern und Frauen. Eine Schlüsselrolle in diesem bedrohlichen Szenario spielt der ischämische Schlaganfall – eine Erkrankung, deren Risiko bei gleichzeitig vorliegendem Vorhofflimmern um das Fünffache erhöht ist. Als eine der Hauptursachen für Behinderung und Morbidität in der Gesellschaft verschlingt der Schlaganfall enorme Ressourcen. Dies könnte mit verbesserten Screening-Methoden und frühzeitiger pharmakologischer Intervention womöglich geändert werden.
Wie bereits erwähnt, tritt Vorhofflimmern häufiger bei älteren Menschen auf. Während des Alterns kommt es zu einer Veränderung der Struktur der Vorhöfe. Sie gewinnen mehr Fett- und Fasergewebe, was Leitungsstörungen hervorruft. Strukturelle und funktionelle Veränderungen beeinträchtigen die Kontraktion, führen zu chronischen Entzündungen und zur Bildung eines Thrombus, der das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls birgt.
Erkennung
VHF ist oft heimtückisch und klinisch still. Eine finnische Studie aus dem Jahr 2016 zeigte, dass in 21,9 % der Fälle ein Schlaganfall die erste Manifestation von Vorhofflimmern ist. Wenn das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern mit oralen Antikoagulanzien gesenkt werden kann, sollte die Überwachung und Erkennung der Krankheit von kritischer Bedeutung sein.
Ein Vorhofflimmern von mindestens 30 Sekunden gilt als diagnostisch signifikant. Es muss während der EKG-Aufzeichnung nach dem Kriterium der vollständigen Unregelmäßigkeit von QRS-Komplexen ohne P-Wellen dokumentiert werden. Dies bleibt jedoch eine Herausforderung, da Vorhofflimmern dazu neigt, als paroxysmale Arrhythmie in Erscheinung zu treten, und selbst kurze Episoden zu einem Schlaganfall führen können. Aus diesem Grund ändert sich die bevorzugte Art der Aufzeichnung von EKG-Signalen allmählich zu neuen, zeitlich verlängerten Nachweismethoden, die eine erhöhte Empfindlichkeit begünstigen.
Entwicklung von Richtlinien
Anhand der Entwicklung der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu Vorhofflimmern im Zeitverlauf lässt sich feststellen, dass der Erkennung und ihrer Durchführung mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird. Es ist eine Verschiebung zugunsten eines verlängerten EKGs zu beobachten. In den ESC-Leitlinien von 2006 finden sich noch kaum Angaben zur Überwachungsdauer, während bereits 2010 und 2012 unabhängig von der klinischen Symptomatik nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) bei Verdacht auf Vorhofflimmern eine Langzeit-EKG-Überwachung gefordert wird, die über einen Zeitraum von bis zu 7 Tagen durchzuführen ist. Wichtig ist hierbei, dass es mit einer 7-tägigen Überwachung möglich ist, bis zu 70 % des Vorhofflimmerns zu validieren. Auch implantierbare Geräte und Ereignisrekorder wurden als wertvolle Option eingestuft.
Die Methoden für ein verlängertes EKG haben einen besonderen Platz im Screening von neurologischen Patienten erhalten, die einen Schlaganfall oder eine TIA überwunden haben. Im Jahre 2015 veröffentlichte Lancet Neurolology Daten, die aus zehn Studien (mit mehr als 600 Patienten) gepoolt waren und zeigten, dass mit einer 7-tägigen Überwachung (im Vergleich zu einer Standard-24-Stunden-Untersuchung) eine mehr als dreimal bessere Chance (10,5 % gegenüber 3 %) besteht, Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall zu diagnostizieren.
All diese Schlussfolgerungen führten zu den Klasse-I-Empfehlungen, dass bei allen Patienten mit Symptomen oder Komplikationen hinsichtlich Vorhofflimmern empfohlen wird, eine zusätzliche EKG-Überwachung in Erwägung zu ziehen. Nach einem Schlaganfall oder einer TIA kann es sich lohnen, über 5 Tage hinweg mithilfe eines intermittierenden EKG eine Überwachung durchzuführen.
Gerätewechsel
Nicht nur die Dauer der Überwachung ist wichtig, sondern auch der Komfort und die Benutzerfreundlichkeit für den Patienten. Mit der voranschreitenden Miniaturisierung der Geräte und dem technologischen Fortschritt erhalten mehrere verschiedene Optionen für ein langes Screening auf Vorhofflimmern mehr Aufmerksamkeit als das standardmäßige 12-Kanal-EKG oder ein Langzeit-EKG. Ihr Vorteil ist oft eine lange Batterielebensdauer, um eine nahezu ununterbrochene Aufzeichnung und eine einfache Verwendung zu ermöglichen. Dies ist für patientenbetriebene Systeme, die für ein kostengünstiges Screening bei älteren Menschen geeignet sind, durchaus von Bedeutung. Die Ergebnisse dieser Studien sind vielversprechend, ausgehend von: patientengeführten Elektrokardiographiesystemen, klebenden Brustpflastern, iPhone-EKG oder hemdbasierten Systemen. Auch Ideen wie ein zweimal täglich durchgeführtes intermittierendes Daumen-EKG sind ein praktisches Hilfsmittel, das das Screening bei Risikopatienten erleichtert.
Die Perspektive des Klinikers
Die Weiterentwicklung von Leitlinien sowie die Innovationen im Bereich der EKG-Aufzeichnung und intelligenter Algorithmen sollen Ärzte in ihrer täglichen Praxis unterstützen und einer breiten Patientengruppe zugutekommen. Klinikärzte bestätigen diesen Trend. Dr. Ulrich Ingold, ein Kardiologe aus einem Krankenhaus in Interlaken in der Schweiz, führt aus:
„Die Zahl der Langzeit-EKG-Aufzeichnungen hat in unserer Einrichtung in den letzten Jahren stetig zugenommen. Ein Grund dafür ist, dass Langzeit-EKGs bei Patienten mit Verdacht auf Vorhofflimmern den herkömmlichen 24-Stunden-Aufzeichnungen überlegen sind.“
Allerdings ist die so entstehende Datenmenge auch mit einem höheren manuellen Arbeitsaufwand pro Untersuchung verbunden. Es braucht nicht viel Fantasie, um sich vorzustellen, wie überfordernd es mitunter sein kann, mit mehreren 7-Tage-Langzeit-EKG-Aufzeichnungen umgehen zu müssen. Hier kommt moderne Technik ins Spiel: Dr. Ingold bringt es auf den Punkt:
„Früher war es sehr zeitaufwändig, Langzeitaufzeichnungen mit unserer herkömmlichen Langzeit-EKG-Software zu analysieren. Mit Cardiomatics ist die Interpretation jetzt schnell und zuverlässig.“
Schlussfolgerungen
Im Laufe der Zeit zieht die verlängerte EKG-Überwachung von Vorhofflimmern ein gesteigertes Interesse auf sich. Überzeugende Daten zeigen Fortschritte bei der Anwendung von Aufzeichnungen über 72 oder mehr Stunden bei der Erkennung dieser bösartigen Arrhythmie; jedoch konnte bisher kein Konsens darüber erzielt werden, wie lange die Überwachung tatsächlich durchgeführt werden sollte. Hervorzuheben ist dabei auch, dass längere Aufzeichnungen häufiger mit neuartigen tragbaren oder telemetrischen Geräten und mit der zusätzlichen Unterstützung durch intelligente Algorithmen erreicht werden. Es braucht noch weitere Untersuchungen der vorgeschlagenen Überwachungsmethoden und umfangreiche multizentrische Studien, um die optimale Dauer der Rhythmusanalyse und ihren Nutzen zu bestimmen.
Literaturverzeichnis:
- Jaakkola J, Mustonen P, Kiviniemi T, et al. Stroke as the First Manifestation of Atrial Fibrillation. PLoS One. 2016;11(12):e0168010.
- Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G. et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(4): 377-387.